In der Kniechirurgie des vorderen Kreuzbandes (VKB) haben sich neben der Patellarsehne, die Semitendinosus und Gracilissehne (= Hamstring) sowie die Quadrizepssehne etabliert. Zur Fixation der Sehnen-Transplantate gibt es viele Techniken – die meisten Operateure benutzen Implantate zur Verankerung der Sehnen.
Patellarsehne (Sehne der Kniescheibe)
Das Kniescheibenband ist bei einem Erwachsenen etwa 25 mm breit. Als Kreuzbandersatz können davon 10–11 mm mit Knochenblock aus der Kniescheibe und dem Ansatz am Schienbeinkopf entnommen werden. Die primäre Reißkraft der Patellarsehne als Transplantat liegt etwa 40 % über der des normalen menschlichen Kreuzbandes.
Die Vorteile der Patellarsehne sind ihre hohe Reißfestigkeit, die gute und gelenknahe Fixation von Knochen an Knochen (Bone-Tendon-Bone = BTB) sowie die schnellere knöcherne Einheilung und verkürzte Kreuzbandriss Reha Zeit. Aus diesen Gründen ist die Patellarsehne für schnelle „high-impact“ Sportarten (Fußball, Basketball, Handball) geeignet. Hingegen für Volleyballspieler wegen der Problematik beim Knien weniger.
Manche Patienten entwickeln ein sogenanntes Patellarspitzensyndrom und/oder Schmerzen an der Kniescheibe beim Knien auf der Entnahmestelle. Menschen, die bei ihrem Beruf oder in der Freizeit viel knien (Fliesenleger oder Gärtner) sollten sich über die Verwendung der Patellarsehne als Transplantat verstärkt Gedanken machen.
Der vordere Knieschmerz ist insbesondere im ersten Jahr nach arthroskopischer vorderer Kreuzbandplastik mit Patellarsehne statistisch häufiger als nach Ersatz mit einer Hamstring-Sehne.
Zusätzlich zu den Nachteilen, die an der Entnahmestelle auftreten können, zählen eine mögliche Verminderung der Muskelkraft am Quadrizepsmuskel sowie das prinzipielle, aber seltene Risiko einer Patellarsehnenruptur oder Kniescheiben-Fraktur.
Auch ist die Patellarsehne weniger dehnbar und elastisch. Die Gefahr für ein Streckdefizit ist höher. Die Kniebeugung und Streckung wird später in der Kreuzbandriss-Reha erreicht.
Optisch hinterlässt die Entnahme eines Patellarsehe als Transplantat eine größere sichtbare Narbe als die Semitendinosus Sehne.
Quadrizepssehne (Sehne des Oberschenkels)
Eine weitere Möglichkeit ist die kräftige Quadrizepssehne. Die Sehne verbindet die Kniescheibe mit der Oberschenkelstreckmuskulatur. Sie steht etwas im Schatten der Patellarsehne und Semi-Sehne und wird meistens als Revisionstransplantat eingesetzt, obwohl die Sehne ein hervorragendes Transplantat ist. Die Entnahme der Quadrizepssehne ist technisch für den Operateur anspruchsvoll – doch inzwischen gibt es auch hier Weiterentwicklungen, die eine möglichst schonende Entnahme gewährleisten.
Dem ähnlichen Prinzip der Patellarsehne folgend wird oberhalb der Kniescheibe ein Teil der Sehne des „vierköpfigen“ Oberschenkelmuskels (Quadrizeps) einschließlich eines Kniescheiben-Knochenzylinders entnommen und implantiert. Als sogenannte Press-fit-Methode wird sie auch ohne zusätzliche Verschraubung angewandt.
Die Quadrizepssehne ist stärker als die Hamstring-Sehnen, und sie bereitet im Vergleich zur Patellarsehne deutlich geringere Schmerzen beim Knien, da der Druck nicht auf der Narbe lastet. Nachteilig ist, dass nach der Operation ein Muskelschwund des M. quadriceps femoris auftreten kann.
Vorderer Kreuzbandriss und Fixation des Transplantats
Die sichere Befestigung der Sehnen-Transplantate an den Knochen ist ein Hauptfaktor, der die Stabilität und somit den Erfolg der vorderen Kreuzbandplastik garantiert. Sämtliche Limitierungen der postoperativen Kreuzbandriss-Rehabilitation sind mehr durch die Stärke der Fixation, als durch die Reißfestigkeit des Sehnen-Transplantats bestimmt. In der frühen Kreuzband Reha Phase gilt: Alle Kreuzband-Transplantat sind ausreichend reißfest – die Verankerung im Knochen ist der wunde Punkt.
Für die Fixation mit gibt es: Gelenkferne Aufhängung über Haltefäden, (Endo Button, Suture-Disk), gelenknahe oder gelenkferne Interferenzschrauben, extern angebrachte Metallkrampen oder resorbierbare oder nichtresorbierbare Crosspins.
Nachteilig an solchen Implantaten ist die schlechtere postoperative Beurteilbarkeit durch Artefakte in bildgebenden Verfahren (insbesondere bei der Verwendung von Metallinterferenzschrauben). Auch die Notwendigkeit der Entfernung der Implantate bei Kreuzband-Revisionseingriffen innerhalb der ersten postoperativen Jahre ist ein Problem. Deshalb greifen viele Operateure auch zu Interferenzschrauben aus Biomaterial.
Die sogenannte „Press-fit-Methode“ verzichtet durch Verklemmung der Knochenblöcke im Bohrkanal auf zusätzliches Fixationsmaterial. Ohne Fremdimplantate funktioniert auch die Healing Response OP am Kreuzband.
Zusammenfassend hat jedes Transplantat und jede Fixationsmethode seine Vor- und Nachteile und letztlich muss vom erfahrenen Operateur individuell entschieden werden, welches Material am besten für den jeweiligen Patienten geeignet ist. Als Tendenz deutet sich jedoch an, dass Patienten mit knienden Tätigkeiten oder unter Schmerzen im Kniescheibenbereich leiden, eher mit einer Semitendinosus-Sehne als mit einer Patellarsehne versorgt werden sollten.
Patellarsehne oder Semi-Sehne versus Operateur
Voraussetzung für eine erfolgreiche Kreuzbandplastik-OP ist die korrekte Rekonstruktion des gerissenen Kreuzbandes. Dies setzt eine große Erfahrung des Operateurs in Bezug auf die Entnahme der verschiedenen Sehnen, der Anlage der Bohrkanäle und den verschiedenen Fixationstechniken des Transplantats voraus.
Bei Versuch, Kriterien für die Transplantatwahl aufzustellen, ist zu bedenken, dass der entscheidende Faktor der Operateur selbst ist. Unabhängig davon, welche Technik angewendet wird, hängt das Ergebnis in erster Linie von der Erfahrung des Operateurs ab. Die Operationsergebnisse bei den einzelnen Techniken sind bei Weitem nicht so unterschiedlich wie die Operationsergebnisse zwischen einem erfahrenen und unerfahrenen Operateur.
Insofern sollte jeder Patient vor dem Entschluss zu einer vorderen Kreuzbandriss-OP, die rein technischen Fragen, noch um folgende Fragen ergänzen:
1. Wer operiert mich?
2. Seit wann praktiziert der Operateur sein jetziges Operationsverfahren?
3. Wie viele Kreuzbandoperationen hat der Operateur bereits durchgeführt?
4. Beherrscht der Operateur unterschiedliche Operationstechniken?
5. Wird intraoperativ eine Qualitätskontrolle durchgeführt?
Studien zur Fehleranalyse zeigten, dass über 40 % aller missglückten Kreuzband Operationen eine falsche Platzierung des Kreuzbandtransplantates als Ursache hatten. Ein fehl positioniertes Kreuzband führt in Abhängigkeit von der Richtung der Fehlpositionierung entweder zu einer Beugehemmung oder Streckhemmung, zu einer Auslockerung der Kreuzbandplastik oder sogar zu einem erneuten Riss der Kreuzbandplastik.
Ein Quickcheck über alle Kreuzband-OP Techniken habe ich dir in diesem Artikel zusammengefasst.