In einigen österreichischen Skiregionen wird der verletzte Skifahrer oft noch am gleichen Tag in den OP geschoben. In Deutschland und der Schweiz verhalten sich die Chirurgen zurückhaltender mit einer akuten Operation am gerissenen Kreuzband. Sie raten meist zu einer Wartezeit von etwa sechs bis acht Wochen. Doch diese zögerliche Haltung ändert sich gerade, weil „neue“ kreuzbanderhaltende Operationstechniken immer populärer werden.
Weshalb im Schockzustand entscheiden, keine gute Idee ist
Folgender Fall: Skiunfall mit starken Schmerzen, Abtransport von der Piste, Einlieferung in die Klinik und dann die eine erschütternde Diagnose: Vorderer Kreuzbandriss
In diesem Szenario lähmt der Schock und die verabreichten Schmerzmedikamente das Denken. Der Patient will nur noch und das Wissen die Kliniken: Erleichterung und schnelles Handeln! Eine sorgfältige Entscheidung, wann der richtige Zeitpunkt für eine Kreuzband OP speziell für diesen Patienten wäre, entfällt unter diesen Umständen.
Drei Gründe, weshalb verhaltendes Abwarten, Vorteile bringt
Wer sich sofort für eine Kreuzbandriss OP entscheidet, nimmt sich die Möglichkeit:
- Ausführliche Informationen (über verschiedene Operationstechniken) einzuholen und vor allem zu vergleichen
- Verzichtet auf eine zweite ärztliche Meinung
- und die freie Arztwahl.
Operationen im Ausland, die Quittung kommt hinterher
Wer sich für die Sofortoperation am Kreuzband entscheidet, sollte stichhaltige Gründe haben und entsprechend versichert sein. Die Kosten einer Kreuzbandoperation im Ausland übersteigen oft, die einer Knie-OP in Deutschland. Deshalb solltest du unbedingt, dich noch am gleichen Tag mit der Auslandskrankenversicherung in Verbindung setzten, und die Kostenerstattung abklären. Außerdem sollte dir klar sein, dass einige Ärzte, nicht gerne die Nachbehandlung in Deutschland übernehmen, wenn sie nicht selbst das gerissene Kreuzband operiert haben.
Sofort den vorderern Kreuzbandriss operieren?
Die Frage, wann den Kreuzbandriss operieren, kann heutzutage nicht mehr pauschal beantwortet werden, weil der Zeitpunkt für eine Kreuzband OP maßgeblich vom verwendeten Operationsverfahren abhängt. Das wissen viele Patienten aber nicht!
Profi-Sportler bevorzugen die Sofort-OP nach dem Riss
Das Zeitfenster für eine „klassische“ Kreuzbandriss OP beträgt etwa 48 Stunden nach der Knieverletzung. Im Profi-Sport ist, Zeit ja bekanntlich (viel) Geld. Deshalb lassen sich Profi- und Leistungssportler möglichst schnell am Kniegelenk operieren. Die Sportler stehen unter einem enormen Leistungsdruck und Handeln bevor sich die Schwellung sowie Entzündungsprozesse im Kniegelenk voll ausgebilden.
Otto-Normal-Sportler fehlt der Zugang zum Kniespezialisten
Alle Normalbürger, die sich am Kreuzband verletzt haben, fehlt der schnelle Zugang zum Knieexperten. Ihr verletztes Kniegelenk hat genug Zeit prall und dick anzuschwellen bevor auch nur ein potenzieller Operateur einen Blick darauf wirft.
Doch zum Glück, muss es auch nicht gleich eine „Blitz-OP“, wie bei den Profi-Sportlern sein. Auch wer nicht über gute Beziehungen und einen schnellen Zugang zu Knieexperten verfügt, kann nach seinem Kreuzbandriss jetzt schneller wieder auf die Beine kommen. Denn die kreuzbanderhaltenden Operationstechniken sind auf dem Vormarsch. Bei diesen Operationsverfahren wird das gerissene Kreuzband erhalten, doch auch hier muss der Rettungsversuch innerhalb von 21 Tagen erfolgen.
Medizinische Vorteile für eine akute Kreuzband-OP existieren auch bei einem schmerzhaft eingeklemmten Meniskus. In diesem Zustand ist keine Physiotherapie möglich und eine schnelle Kreuzband OP erforderlich.
Besser, späteren Zeitpunkt Kreuzband-OP wählen?
Einige Studienergebnisse deuten darauf hin, dass eine frühere Kreuzbandriss-OP eine größere Gefahr von Komplikationen, wie vermehrte Vernarbungen und Gelenkverklebungen mit sich.
Seit der Studie „Arthrofibrose bei akuten Kreuzband-Rekonstruktionen“ in den frühen 1990er Jahren von Shelbourne, wird in vielen Ländern als Standard-Behandlung eine Wartezeit von mindestens 21 Tage empfohlen [1]. Obwohl mehrere andere Studien, keine oder nur geringe Vorteile in einer Verzögerung der Knieoperation sehen [2].
Shelbourne (1991): Eine retrospektive Studie von 169 Patienten (Durchschnittsalter 22 Jahre) mit einem gerissenen Kreuzband ergab:
- Gruppe I: 33 Patienten entschieden sich für eine Kreuzbandriss-OP zwischen 0 und 7 Tagen -> 17% Arthrofibrose
- Gruppe II: 65 Patienten entschieden sich für eine Kreuzband-OP zwischen 8 und 21 Tagen -> 11% Arthrofibrose
- Gruppe III: 71 Patienten warteten mindestens 21 Tage bis zur Kreuzbandersatzplastik -> 0% Arthrofibrose.
Die Frage des richtigen Timings scheint, zumindest wissenschaftlich, ein Problem darzustellen. In der Praxis muss sich der gesetzlich versicherte Patient weniger darum kümmern, da oft die Wartezeiten auf die MRT- Untersuchung sowie die Operation oft länger als 21 Tage dauern.
Das strikte Abwarten von mehreren Wochen (6 bis 8 Wochen) auf einen Operationstermin hat sich inzwischen verschoben. Heutzutage steht die frühe Funktionalität definitiv im Vordergrund. Deshalb entscheidet nicht mehr ausschließlich die vergangene Zeit, sondern der Zustand des verletzten Kniegelenks:
- Reizloses Kniegelenk
- Freie Beweglichkeit: Mindestens 90° Beugung und gute Streckung
- Andere Gründe: Nicht zu operieren – konservativ den Kreuzbandriss behandeln.
Lieber nicht (gleich) den Kreuzbandriss operieren
In einer anderen Studie wurden 121 sportliche Patienten, zwischen 18 und 32-jährig, mit einem unkomplizierten Kreuzbandriss, in zwei Gruppen eingeteilt: Die die erste Gruppe wurde innerhalb von zehn Wochen nach der Verletzung am Kreuzband operiert, die zweite Gruppe wartete ab. Ausgenommen waren Leistungssportler und Patienten mit Begleitverletzungen (beide Seitenbänder und Knorpelschäden) [3].
Die Knieoperation beinhaltete die Entfernung des verletzten Kreuzbandes und Ersatz durch eine körpereigene Spendersehne. Bei der zweiten Gruppe wurde die Kreuzband-Operation erst durchgeführt, wenn es zu einer Knieinstabilität kam, oder der Patient es ausdrücklich wünschte.
In den ersten fünf Jahren nach der Knieverletzung ließen sich nur 30 von 59 Patienten operieren. Die Nichtoperierten wiesen weder eine schlechtere Kniefunktion auf, noch waren nach 5 Jahren im Röntgenbild häufiger Zeichen einer beginnenden Arthrose zu sehen – respektive diese wurden bei den operierten Patienten ebenso häufig gefunden.
Fünf Jahre nach dem Trauma unterschieden sich die die Beschwerden in beiden Fällen – Sofortoperation oder Abwarten – nicht wesentlich. Deshalb empfiehlt die Studie bei jungen Patienten mit einem unkomplizierten Riss des vorderen Kreuzbandes – auch wenn die Teilnehmerzahl in dieser Studie relativ klein ist – zu einer abwartenden Haltung.
Ob der Verzicht auf die Operation am Kreuzband auch längerfristig (über die untersuchten fünf Jahre hinaus) vergleichbare Ergebnisse bringt, klärt die Studie nicht. Auf Basis dieser Datenlage eine Empfehlung auszusprechen, finde ich etwas bedenklich – Doch es kommt durchaus in der Praxis vor.
Die Qualität der Informationen beurteilen – aber wie?
Die Studien kommen zu unterschiedlichen Ergebnissen; entsprechend verschieden fallen die Empfehlungen aus: Von der Sofort-Operation, Abwarten oder konservative Behandlung für alle Entscheidungen, gibt es Vor-und Nachteile.
Hinzu kommt die Tatsache, dass einige Studien schon älter sind. Doch die Operationsmethoden und auch Reha-Verfahren verändern sich ständig. Allein schon deshalb, muss der Patient darüber nachdenken, inwieweit sich diese Daten auf die heutige Situation übertragen lassen. Ich empfehle auch immer einen Blick, auf den Sponsor der Studie bzw. Webseite zu werfen.
Empfehlungen hinterfragen, auch bei Routine-Operationen am Kreuzband
Wie kann ich nun als Patient die Qualität der Studien beurteilen, vor allem wenn die Empfehlung des Arztes sich darauf begründet?
Weder die niedergelassenen Ärzte, noch die Mediziner im Krankenhaus, haben Zeit jede einzelne Studie zu lesen. Häufig begründen sie ihre eigenen Empfehlungen aufgrund von persönlichen Erfahrungen. Doch diese Wahrnehmungen sind subjektiv „gefiltert“.
Deshalb hat sich in der Medizin ein Bewertungssystem durchgesetzt. Die sogenannte Evidenzbasierte Medizin (EbM). Mit diesem System kann der Arzt, folglich auch der Patient, auf einen Blick feststellen, ob sich die Studienergebnisse sinnvoll auf die eigene Situation übertragen lassen.
Die Evidenzbasierte Medizin teilt Studien entsprechend ihrer wissenschaftlichen Aussagekraft in vier Klassen ein. Dabei besitzt nur die erste Klasse statistische Qualität. Hier kannst du mit einer hohen Wahrscheinlichkeit davon ausgehen, dass positive oder negative Studienergebnisse auch auf die Gesamtbevölkerung zutreffen. Nur ganz wenige Studien erreichen die höchste Evidenzklasse. Das heißt nicht automatisch, dass die anderen Studien nichts wert sind. Doch gerade dann, solltest du dir des begrenzten wissenschaftlichen Nutzens bewusst sein und den Sachverhalt hinterfragen.
Eine Internet-Bibliothek solcher Reviews der EbM bietet die Cochrane Collaboration. Dies ist ein internationales Netzwerk von Wissenschaftlern und Ärzten, die Übersichtsarbeiten zu medizinischen Fragen erstellen, um ein besseres Fundament für ärztliche Entscheidungen zu schaffen.
Weshalb, Statistiken nur ein Teil des Erfolgs von Operationen darstellen
Du kannst also deinen Arzt jederzeit bitten, dir die Evidenzklasse der Studie zu nennen, auf deren Basis seine Empfehlungen fundieren. Mit der Höhe der Evidenzklasse steht zumindest fest, dass aus wissenschaftlicher Sicht die getroffene ärztliche Empfehlung untermauert wird.
Letztlich entscheidend für deine Genesung sind:
- eine erfolgreiche Knie-OP
- die Kreuzband-OP Methode
- ausbleibende Komplikationen
- eine frühfunktionale Kreuzband Rehabilitation; und zwar schon vor der Kreuzband OP
- und eine positive Einstellung.
Damit siehst du, dass der Zeitpunkt Kreuzband-OP – nur ein Faktor unter vielen darstellt.
Quelle:
[1] Shelbourne KD, Wilckens JH, Mollabashy A. Arthrofibrosis in acute anterior cruciate ligament reconstruction: The effect of timing of reconstruction and rehabilitation. Am J Sports Med.1991;19:332-6.
[2] Frobell RB, Roos HP, Roos EM, Roemer FW, Ranstam J, & Lohmander LS (2013). Treatment for acute anterior cruciate ligament tear: five year outcome of randomised trial. BMJ (Clinical research ed.), 346 PMID: 23349407
[3] Wasilewski SA, Covall DJ, Cohen S: Effect of surgical timing on recovery and associated injuries after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med.1993; 21:338-342 (http://ajs.sagepub.com/cgi/content/abstract/21/3/338; accessed 9/7/07)
